Есть мнение

Путин выбрал порочную модель здравоохранения. А какую надо?

Путин выбрал порочную модель здравоохранения. А какую надо?
Система медицинского страхования в России не удовлетворяет подавляющее большинство населения. Разочарование настолько велико, что всё больше голосов раздаётся за то, чтобы отказаться от неё и вернуться к государственной системе здравоохранения. Но это означало бы согласиться, что предшествующие 25 лет отечественная медицина шла порочным путём, поддержанным президентами России. Поэтому в Послании ФС В. Путин заявил, что никакого возврата не будет. Более того, с 2016 г. здравоохранение полностью переходит на страховые рыночные принципы. Насколько это соответствует здравому смыслу и передовому мировому опыту?   

Система здравоохранения формируется под влиянием обеспечивающих её источников финансирования. По этому основанию выделяются три модели: частное страхование, социально-медицинское страхование и государственный бюджет.  Какую из них взять за основу? Для правильного выбора используем ключевые критерия оценки: доступность, качество, цена. 
С началом 1990-х годов в России наиболее притягательной казалась американская модель, основанная на главенстве рыночных принципов. Однако её практическая реализация оказалась невозможной из-за чрезмерно высокой стоимости и низкой эффективности по критерию «цена-результат». При пересчёте на один год жизни жителя США расходы в 1,5-2 раза больше, чем в Западной Европе и в 5-7 раз больше, чем  в республиках бывшего СССР.
Поэтому было решено заменить бюджетную советскую модель на страховую, аргументируя выбор ссылками на её предпочтительность в странах Западной Европы.  Но на Западе функционируют оба варианта. Бюджетное -  в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Швеции, Греции, Испании и др. Страховое – в Австрии, Франции, Германии, Израиле, Швейцарии, Турции и др. 
При этом из первого типа не было переходов во второй, а из второго переместились в первый Великобритания, Норвегия, Дания, Ирландия, Финляндия, Италия, Испания, Португалия. Великобритания отказалась от страховой модели в 1948 г. после доклада лорда У. Бевериджа, обосновавшего необходимость национализации здравоохранения и создания  системы бесплатной медицинской помощи. Её популярность в населении оказалась настолько сильной, что  даже М. Тетчер, ярая сторонница тотальной либерализации, не решилась пойти на реприватизацию. Сравним характеристики обоих вариантов по наиболее значимым аспектам.
Экономический аспект. Главным аргументом внедрения страховой медицины в России была убежденность в её способности привлекать частные инвестиции дополнительно к недостаточному бюджетному финансированию. Для этого был создан самостоятельный Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), действующий на федеральном и региональном уровнях. С ним граждане заключают договора обязательного медицинского страхования. 
Однако надежды не оправдались. Резервы ФОМС формируются не за счёт его рыночной активности, а благодаря твёрдым отчислениям от фонда заработной платы на предприятиях и поступлений из региональных бюджетов. По сути, это есть бюджетные деньги, направляемые не в здравоохранение, а посреднику, статус которого обосновывается не профессиональными потребностями, а идеологическими установками. Часть средств расходуется на обслуживание собственных нужд ФОМС, а из оставшихся – ещё 10% идёт на удовлетворение потребностей страховых компаний [3]. В 2015 г. Счётная палата опубликовала результаты аудиторской проверки эффективности использования средств ОМС двумя крупнейшими страховыми медицинскими организациями «МАКС-М» и «РОСНО-МС». Их чистая прибыль за 2014 г. составила 1 млрд. 133 млн. рублей. В целом по миру, согласно оценке ВОЗ, до 20-40% ресурсов, выделяемых на страховую медицину, используются не по назначению. 
Логичен вывод – с экономических позиций эффективнее направлять государственные ресурсы непосредственно в здравоохранение. Это позволит при существующих финансовых потоках сразу увеличить инвестиции в здравоохранение на треть. 
Качественный аспект. С профессиональных позиций считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря введению контрольных функций со стороны страховщиков. В действительности же контролю подлежат не результаты лечения, а ведение документооборота. Согласно заключению комиссия Совета прав человека по трудовым отношениям, контролируется лишь оформление отчётности медицинской документации, а не качество оказания реальной помощи. По данным упоминавшейся аудиторской проверки Счётной палаты, страховые компании «МАКС-М» и «РОСНО-МС» штрафовали клиники, например, за такие дефекты, как «в записи врача диагноз написан неразборчиво», «запись врача неинформативная, посещение необоснованное».  
Отказ в доверии одной категории врачей – лечебникам, вызывает сомнение в порядочности и другой категории – самих экспертов. Тем более что среди них мало профессионалов лечебного дела. По мнению аудиторов Счётной палаты, «вызывают сомнения и сами эксперты – они не включены в соответствующий территориальный реестр». Значит, потребуется введение контроля над контролёрами, а над ними – ещё контроль, что приведет к абсурду. Аналогичными дефектами страдает сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам. 
В советском здравоохранении действовал принцип гарантированного профессионализма – знания и умения врача не должны быть ниже уровня, требуемого для полноценной работы. Контроль над её качеством и постоянное повышение квалификации осуществлялись каждодневно на утренних «пятиминутках» и еженедельно на производственных совещаниях. Коллективный разбор ошибок в присутствии коллег служил более конструктивным способом педагогического воздействия, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. 
Профилактический аспект. Стратегической задачей медицины будущего является расширение сферы профилактической активности. Но оплата профилактической деятельности – это «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать годами.  Тогда как оплата лечебных услуг – это «короткие» деньги. В страховой модели медицина оказывается сферой экономики, разновидностью бизнеса, коммерческие интересы которого делают её не заинтересованной в профилактической работе. Принцип «деньги вслед за пациентом» мотивирует врача иметь больше больных, приносящих ему доход. 
Поэтому врачей стационаров вынуждают сокращать время пребывания пациентов в больницах даже при отсутствии необходимого выздоровления. Ведь больницы получают финансирование не за койко-дни, а за законченный случай. При этом не важно, сколько больной пролежал. 
Становится выгодным не излечивать острые заболевания, а переводить в хронические, увеличивая объём подлежащих к оплате услуг. Чтобы скрыть эту горькую правду вводятся понятия «вторичной и третичной профилактики», создавая иллюзию широкой превентивной работы.  
Душевность отношений с больными. Важную роль в лечении больного играет атмосфера заботливого к нему отношения со стороны медицинских работников.  Если от общения с врачом больному не становится легче, это плохой врач. Мотивами медицинской деятельности должны быть профессиональный долг и  служение страждущему человеку  – относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Помоги людям по мере своих сил, и твоя забота получит достойное моральное и материальное признание. Медицина есть не отрасль экономики, а творческая гуманитарная сфера, наподобие образования или искусства. 
Однако в списке оплачиваемых ФОМС услуг нет  позиции «формирование душевных отношений с больным». С точки зрения страховых компаний такая деятельность есть избыточная трата времени. В результате врач превращается в механического посредника между фармацевтами и больными, в поставщика медицинских услуг, а пациент – в их покупателя. Основным мотивом профессионального роста становится увеличение материального дохода. Понимая неэтичность денежных интересов в отношениях с пациентами,  медики вынуждены подчинять свои действия коммерческой логике. 
Поэтому среди них часто встречается синдром «выгорания» – от принуждения делать бизнес на страданиях людей: проводить ненужные обследования, выполнять непоказанные операции, назначать излишне дорогие лекарства и т.д.  Если в советские годы операция кесарева сечения проводилась у 2-4% рожениц, то сейчас – у каждой третьей-четвёртой, мотивируя их необходимость псевдо осложнениями. 
Коллегиальность профессиональных отношений. Для повышения качества работы поликлиник и больниц  страховая медицина использует рыночную конкуренцию как механизм борьбы за привлечение пациентов.  Правомерность таких действий находит поддержку со стороны высших руководителей государства. По мнению президента В.В. Путина «Мы должны платить не за факт существования учреждения, а за качество и объем оказываемых населению услуг. Деньги должны следовать за услугами. И, если это будет так, то количество людей, работающих в той или другой сфере, может быть уменьшено, а их денежное содержание может быть значительно увеличено».  «…Развитие реальной конкуренции …это оптимизация бюджетной сети за счёт сокращения неэффективных расходов и звеньев…». 
Соответственно те поликлиники и больницы, которые окажутся не конкурентоспособными в гонке за место под солнцем, будут подлежать сокращению, даже в богатой Москве. Со слов руководителя департамента здравоохранения московского правительства Л.М. Печатникова, «Мы перестаём платить учреждению только за сам факт его существования. Теперь страховые компании производят оплату за реально произведенную работу». Это как если оплачивать работу полиции, службы МЧС, пожарной охраны не за факт их существовании, а за реально пойманных террористов, спасённых пострадавших, потушенных пожаров. И чем больше террористов, катастроф и пожаров, тем больше заработная плата. 
В результате на место товарищеских отношений между коллегами, когда принято делиться передовым опытом и быть наставниками молодёжи, приходит идеология «homo homini lupus est» («человек человеку волк»). Начнётся деградация профессиональной морали, где выгодно желать разорения ближнему, а потом и содействовать этому разорению. Процесс уже пошёл: решением вышестоящих коллег из Минздрава за последние годы ликвидированы тысячи фельдшерско-акушерских пунктов, сельских амбулаторий, небольших родильных домов,  нерентабельных с экономических позиций. По оценке Счётной палаты в России 17,5 тысяч населённых пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры. 
Творческий аспект. В погоне за соблюдением стандартов  страховые компании  жёстко регламентируют выполняемую врачом работу. Использование личного опыта и профессиональной интуиции не рекомендуется. Требуется лечить не конкретного больного с его индивидуальной вариабельностью симптомов, а выполнять установленные инструкции. 
Министр здравоохранения В.И. Скворцова в интервью В. Соловьёву (12.07.2015) заявила о двадцати тысячах лечебно-диагностических стандартов (протоколов), подготовленных Минздравом с целью унификации профессионального поведения врачей. Даже если обнаружится их порочность, врач вынужден поступать вопреки профессиональному долгу. Иначе лечебное учреждение попадает под штрафные санкции. Как показала аудиторская проверка Счётной палатой, страховые компании «МАКС-М» и «РОСНО-МС» штрафовали клиники за несоответствие медицинской помощи стандартам и протоколам, даже если эти стандарты не были утверждены Минздравом.  
Наоборот, в советском здравоохранении широко использовался профессиональный поиск и творческий подход. Господствовал принцип «лечить не болезнь, а больного». 
Декларативность свободы выбора. Декларируемый в страховой медицине свободный выбор врача и лечебного учреждения в реальности оказывается абстракцией, за которой не стоят механизмы их реализации. Для грамотного выбора требуется знать достоинства и недостатки альтернативных вариантов. Такой возможности у пациентов не может быть из-за отсутствия способов получения точной информации. Как нет её у пассажиров перед полётом самолёта, если предложит им выбирать командира экипажа по критериям обходительности и внешнего вида. Тогда ласковый дилетант будет считаться хорошим специалистом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал – плохим. 
Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений. Более дорогое обслуживание не обязательно более качественно. Даже учет осложнений в больницах не служит окончательным критерием эффективной профессиональной деятельности. Если учреждение принимает больше тяжёлых больных, там чаще случаются смертельные исходы. Поэтому в погоне за хорошими показателями стационары перестанут брать сложных пациентов. 
Справедливость распределения качественной помощи. В рыночном здравоохранении качество получаемой помощи сильно зависит от состоятельности пациентов, разделяя медицину на две сферы ‒ богатых и бедных. Так, по данным выборочного обследования 48 тысяч домохозяйств в России, проведенного в 2013 г. [9], выделены  децили доходов на одного человека. Разница варьировала  от 5 до 83 тысяч рублей в месяц. Такой же разброс был и у затрат на медицинские нужды: приобретение медикаментов и медицинского оборудования ‒ в 9,4 раза (от 106 до 996 рублей), оплата амбулаторных услуг ‒ в 46,7 раза (от 16 до 747 рублей), оплата пребывания в стационаре ‒ в 99,6 раза (от 5 до 498 рублей) [9]. 
При этом бедным гражданам не к кому обратиться за реальной защитой в случае нарушения их прав. Страховые медицинские организации эту работу не выполняют. Из 17 млн. человек, обратившихся в «РОСНО-М», помощь была оказана только 6 тысячам, т.е. 0,3%, а в «МАКС-М» из 18 млн. – 4 тысячам, т.е. 0,2%.  
Системность государственного здравоохранения. Важным преимуществом государственного здравоохранения является способность системной организации лечебно-профилактической работы. Ярким доказательством служат успехи советской медицины в сравнении с достижениями царской России. Сопоставим показатели 1913 года, считающегося вершиной социального благополучия российской империи, с 1926-1927 гг. – трудным периодом восстановления разрушенной двумя войнами экономики.
До 1918 года в России не существовало здравоохранения как целостной системы. «Сегодня трудно представить, что ещё 100 лет назад сама постановка вопроса о системе здравоохранения была просто невозможна. Термины «здравоохранение» и «охрана здоровья» возникли только в ХХ веке, хотя предпосылки для их появления …формировались длительное время». Революционный вклад «…  в формирование именно системы охраны здоровья граждан внёс Советский Союз…». Первое в мире Министерство здравоохранения «… как специализированное ведомство появилось именно в нашей стране в 1918 г.». 
В тяжёлых экономических условиях правительство сумело изыскать средства и возможности для инвестиций в создание системной инфраструктуры здравоохранения. Это позволило увеличить число медицинских учреждений, расширить коечный фонд, улучшить обеспеченность врачами, расширить сеть санаторно-курортных учреждений, открыть медицинские институты и др. Объём финансирования (в сопоставимых ценах) вырос в три раза. 
Снизилась заболеваемость опасными инфекциями, уменьшились младенческая, материнская и общая смертность, повысилась рождаемость, улучшилось естественное воспроизводство населения, многократно сократилась смертность в армии среди офицеров и рядового состава.
Конвергентная модель оптимального здравоохранения. Поиску оптимальной модели здравоохранения для стран современной Европы была посвящена международная конференция под эгидой ВОЗ в Дублине (1995 г.). Подчёркивая бессмысленность политического подхода к реформам, меняющим недостатки одной системы на недостатки другой, обосновывается конвергентный путь, объединяющий положительные черты каждой стороны с минимизацией их отрицательных свойств. Здесь преимущества государственного здравоохранения не отрицают преимуществ частного и страхового секторов в их специфических нишах – большее внимание к желаниям пациента, более высокое финансирование, оснащённость самым современным оборудованием, готовность к риску, возможность быстрого перехода на инновационные технологии.  
Поэтому по здравому медицинскому смыслу   оптимальной моделью здравоохранения представляется преимущественно бесплатная государственная медицина, на долю которой должно приходиться не менее 85-90% всей лечебно-профилактической работы. Здесь не требуется страхового полиса. Паспорт гражданина РФ является достаточным документом для получения полноценной медицинской помощи: постоянной – по месту прописки и неотложной – в любой части страны. Страховой полис требуется для добровольного медицинского страхования при обслуживании внебюджетными структурами частной и страховой медицины.
Такой идеологией руководствуются наиболее успешные современные медицинские системы. Если в частных клиниках США доля платных услуг достигает 50%, при страховой медицине в России – 38%, то в бюджетных системах Великобритании, Швеции, Норвегии и др.  – около 15%. Поэтому, по  оценке ВОЗ, в число лучших образцов  включена белорусская модель, сочетающая доминирование бюджетной медицины с элементами страховой и частной. Это позволяет им в условиях ограниченных экономических возможностей обеспечивать доступность качественных медицинских услуг всем слоям населения.  

Комментарии 10

Аноним 10 декабря 2015 11:28


Спасибо большое. Прекрасная информативная статья, Игорь Алексеевич. 

Аноним 11 декабря 2015 14:38


Отличная статьz. Благодарю.


Созданная в России система здравоохранения порочная несомненно. Народ является "телом" нации, главным её ресурсом. Относиться к здравоохранению необходимо как к первейшей обязанности государства и общества по отношению к человеку. У нас же возоблодал подход, что здравоохранение - это оказание услуг. Про коммерческую медицину здесь не говорим. Парадоксально, что государство не заботится о своем народе, а оказывает ему услуги, как на рынке. Если у меня болит рука, и я ее лечу, я что, тоже оказываю ей услуги? Государство превратилось в корпорацию, которая минимизирует свои затраты на своих работников. Интересно, а что эта корпорация, точнее ее владельцы и топ-менеджеры, будут делать, когда её работники разбегутся, занемогут приносить прибыль или перемрут? Проект "здоровье нации" провалился уже несколько лет тому назад: здоровье по самым оптимистичным оценкам не улучшилось, стоимость услуг и лекарств возросла больше роста реальных доходов, число больничных коек, медперсонала сократилось и т.д. В районых поликлинниках очереди, в городах, даже Подмосковья, нет специалистов (не редких, а например, эндокринолога, лора, кардиолога), электрокардиограмму, УЗИ приходится ждать по нескольку дней, а то и недель. Кардиограмму, правда, можно сразу снять по скорой помощи. Это, пожалуй, единственное, что работает достаточно чётко. Платные услуги - всегда, пожалуйста. Там 800 руб., там 1000, а то 2000 и тебя "обслужат". Трудно сказать, кого будут "бить по рукам" за покушения на бесплатную медицину, но народ из нее просто выдавливается. Похоже, что все обеспечение бесплатной медицины, по крайней мере амбулаторное, рассчитано только на наиболее бедных, которых платный доктор ни разу не ждет.


Зато масса топ-менеджеров с миллионными зарплатами в страховых компаниях (зачем они вообще нужны?), фонды, владельцы и руководители частной медицины, министерские менеджеры, разного рода консалтинговые конторы и т.д.


Сегодня один Министр будет разбираться с миллиардными приписками. Интересно, чем он занимался, когда это творилось в таком масштабе? Должен ли руководитель нести ответственность за халатность и бесконтрольность, когда на вверенном ему участке массовый (именно массовый, а не единичный) бардак. Долго ли мы будем слушать общие рассуждения о пресловутых моделях? Бывший Министр, при котором нынешняя система здравоохранения активно развивалась, укреплялась будет через Счетную палату проверять, как и почему система сбоит. Интересно дождаться выводов.


Необходимо прекратить выдумывать какие-то квази рыночные модели, переводить всё в деньги и ловить рыбу в мутной воде. Пора заняться массовым здравоохраненинем народа. Делать не только уникальные центры для десятых долей процента от численности народа и хвастаться ими, а заниматься народом. Необходимо вернуть государственную систему, прекратить выдавливать население в платную медицину, поднять зарплату медперсоналу, ввести систему государственного контроля, премиальных, в т.ч. на основе обратной связи с пациентами, платить, наконец, за результаты профилактической работы. Деньги легко найдутся, если избавиться от всяких менеджеров-прилипал, а необходимым платить зарплату, а не золотые горы.


Платную медицину закрывать не надо. Пусть кто-то, кто любит работать сам по себе остается, кто-то выберет себе доктора, если карман позволяет. Но это должно быть исключение. Народ должен быть под охранением государства. В конце концов, кто государство содержит, наделяет правами, полномочиями, доверием - иностранные консультанты, топ-менеджеры или пациенты-избиратели, клетки, ткани живого тела страны?


С уважением, Д.Трошин.

Чекалов 09 апреля 2016 08:02


 


 


[quote=Игорь Гундаров] Путин выбрал порочную модель здравоохранения.[/quote]


А мне кажется, что это касается не только здравоохранения!


 


Путин о распаде СССР. Анализ высказываний




http://viperson.ru/articles/putin-o-raspade-sssr-analiz-vyskazyvaniy

Игорь Гундаров 16 апреля 2016 03:33


Суд неизбежен. 

Чекалов 16 апреля 2016 07:50


 


 


Это хорошо видно на диаграмме ‘Россия – этапы пути’


http://samlib.ru/img/c/chekalow_ewgenij_wasilxewich/dwuhpoljarnyjmirtrifazy/illjustracija1.1.jpg

Аноним 25 октября 2016 01:08


Отличная статьz. Благодарю.


Созданная в России система здравоохранения порочная несомненно. Народ является "телом" нации, главным её ресурсом. Относиться к здравоохранению необходимо как к первейшей обязанности государства и общества по отношению к человеку. У нас же возоблодал подход, что здравоохранение - это оказание услуг. Про коммерческую медицину здесь не говорим. Парадоксально, что государство не заботится о своем народе, а оказывает ему услуги, как на рынке. Если у меня болит рука, и я ее лечу, я что, тоже оказываю ей услуги? Государство превратилось в корпорацию, которая минимизирует свои затраты на своих работников. Интересно, а что эта корпорация, точнее ее владельцы и топ-менеджеры, будут делать, когда её работники разбегутся, занемогут приносить прибыль или перемрут? Проект "здоровье нации" провалился уже несколько лет тому назад: здоровье по самым оптимистичным оценкам не улучшилось, стоимость услуг и лекарств возросла больше роста реальных доходов, число больничных коек, медперсонала сократилось и т.д. В районых поликлинниках очереди, в городах, даже Подмосковья, нет специалистов (не редких, а например, эндокринолога, лора, кардиолога), электрокардиограмму, УЗИ приходится ждать по нескольку дней, а то и недель. Кардиограмму, правда, можно сразу снять по скорой помощи. Это, пожалуй, единственное, что работает достаточно чётко. Платные услуги - всегда, пожалуйста. Там 800 руб., там 1000, а то 2000 и тебя "обслужат". Трудно сказать, кого будут "бить по рукам" за покушения на бесплатную медицину, но народ из нее просто выдавливается. Похоже, что все обеспечение бесплатной медицины, по крайней мере амбулаторное, рассчитано только на наиболее бедных, которых платный доктор ни разу не ждет.


Зато масса топ-менеджеров с миллионными зарплатами в страховых компаниях (зачем они вообще нужны?), фонды, владельцы и руководители частной медицины, министерские менеджеры, разного рода консалтинговые конторы и т.д.


Сегодня один Министр будет разбираться с миллиардными приписками. Интересно, чем он занимался, когда это творилось в таком масштабе? Должен ли руководитель нести ответственность за халатность и бесконтрольность, когда на вверенном ему участке массовый (именно массовый, а не единичный) бардак. Долго ли мы будем слушать общие рассуждения о пресловутых моделях? Бывший Министр, при котором нынешняя система здравоохранения активно развивалась, укреплялась будет через Счетную палату проверять, как и почему система сбоит. Интересно дождаться выводов.


Необходимо прекратить выдумывать какие-то квази рыночные модели, переводить всё в деньги и ловить рыбу в мутной воде. Пора заняться массовым здравоохраненинем народа. Делать не только уникальные центры для десятых долей процента от численности народа и хвастаться ими, а заниматься народом. Необходимо вернуть государственную систему, прекратить выдавливать население в платную медицину, поднять зарплату медперсоналу, ввести систему государственного контроля, премиальных, в т.ч. на основе обратной связи с пациентами, платить, наконец, за результаты профилактической работы. Деньги легко найдутся, если избавиться от всяких менеджеров-прилипал, а необходимым платить зарплату, а не золотые горы.


Платную медицину закрывать не надо. Пусть кто-то, кто любит работать сам по себе остается, кто-то выберет себе доктора, если карман позволяет. Но это должно быть исключение. Народ должен быть под охранением государства. В конце концов, кто государство содержит, наделяет правами, полномочиями, доверием - иностранные консультанты, топ-менеджеры или пациенты-избиратели, клетки, ткани живого тела страны?


С уважением, Д.Трошин.

Аноним 25 октября 2016 01:08


Спасибо большое. Прекрасная информативная статья, Игорь Алексеевич. 

Чекалов 25 октября 2016 01:09


 


 


[quote=Игорь Гундаров] Путин выбрал порочную модель здравоохранения.[/quote]


А мне кажется, что это касается не только здравоохранения!


 


Путин о распаде СССР. Анализ высказываний




http://viperson.ru/articles/putin-o-raspade-sssr-analiz-vyskazyvaniy

Чекалов 25 октября 2016 01:09


 


 


Это хорошо видно на диаграмме ‘Россия – этапы пути’


http://samlib.ru/img/c/chekalow_ewgenij_wasilxewich/dwuhpoljarnyjmirtrifazy/illjustracija1.1.jpg

Игорь Гундаров 25 октября 2016 01:09


Суд неизбежен.